多患者高压造影管路风险：两大核心（微生物污染与逆向污染）
国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心近日发布了《多患者使用的高压造影注射管路系统产品需要重点关注哪些风险》的共性问题解答：
多患者使用的高压造影注射管路系统产品一般由系统管路和配套患者管路构成，系统管路与配套患者管路联合使用，可以在限定时间内（如：24小时）使用经验证的宣称注射次数（如：40次、60次等），患者管路应为单人单次使用。
多患者使用的高压造影注射管路系统产品虽然可通过增加患者管路上单向阀组件，完善系统管路穿刺器结构设计，规范产品使用方式和操作流程等方式进一步降低产品使用风险，但相较于传统的单人单次使用的高压造影注射管路产品，此类产品由于使用过程中多次环境暴露等原因仍需要额外关注以下主要风险：1）系统管路多次穿刺加药等因素带来的微生物污染风险；2）患者管路致病微生物逆向污染的风险。
（一）系统管路多次穿刺加药等因素带来的微生物污染风险
系统管路在多次穿刺加药、更换患者管路等过程中存在加药口/管路接口空气暴露、使用者手操作等因素带来的微生物污染风险，申请人需设计试验证明所申报产品在使用时限或宣称使用次数内可阻止环境（如空气和操作台面）引入和使用者（如医护人员）操作过程中带来微生物污染的风险，一般可通过宣称使用时限或使用次数内的微生物挑战试验进行验证。
微生物挑战试验应考虑到以下因素：1）产品连接：试验时产品的连接应与该产品临床实际使用条件一致，包括配套的患者管路、药液的更换方式及频率等；2）微生物选择：微生物选择应具有代表性，例如可分别选择革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌进行研究。微生物的浓度、培养基种类、培养温度等应分别给出确定依据；3）验证次数：试验时应模拟临床最大使用次数进行研究，给出最大使用次数确定依据。例如，可基于单人最短使用时间，通过宣称使用时间计算，并考虑必要的平行试验；4）微生物接种点选择：试验时，宜在最容易产生污染风险的位置（如医护人员手触碰位置：如穿刺器握持部位等，短暂或者持续与环境开放或者接触的位置：如穿刺器接口位置、系统管路上与患者管路连接部位、患者管路与系统管路连接部位等）进行微生物挑战研究，按临床使用方式连接后，测定模拟临床实际使用时限内或宣称次数后液路是否有致病微生物的污染；5）微生物挑战研究验证次数应与宣称次数一致，检测的频次可以参考YY/T 0923《液路、血路无针接口微生物侵入试验方法》等标准进行。
（二）患者管路致病微生物逆向污染的风险
由于患者管路直接与患者血液通路（留置针等）接触，液路在与患者血路连通过程/瞬时存在患者端致病微生物逆向回流进而导致交叉污染的风险。申请人应详细说明申报产品可在宣称使用时限内或使用次数内防止致病微生物逆向感染的结构设计（如单向阀、患者管路的长度等），给出关键部件的结构设计图和设计验证资料，开展产品防逆向污染的相关研究。
对于单向阀设计，申请人宜明确单向阀的回流压力阻抗、阻断性能研究数据，如最小正压开启压力、最大阻隔逆向压力等。论述最小开启压力，应考虑到配用设备给予压力值的范围，最大阻隔逆向压力，应从结构上论述阀门是否可能逆向开启，如可以，建议明确逆向开启压力值，以及该压力在临床出现的可能性。
申请人应设计试验证明患者管路具备防止致病微生物逆向污染的能力。例如，可通过患者管路患者端特定压力条件及微生物挑战下，测定管路不同关键部位（如单向阀两端及单向阀之间）是否有致病微生物检出进行验证。采用该试验时应考虑到以下因素：1）产品连接：试验时产品的连接方式应与该产品在临床实际使用情形一致，包括与配套系统管路的连接；2）病原微生物的选择：病原微生物的选择应具有一定代表性，并论证其选择依据。例如，考虑到病原微生物的穿透性、对操作者的保护等方面因素，可选择代表性的病毒进行研究，如猪细小病毒等。病原微生物的浓度、培养基种类、培养温度等测试条件应满足微生物挑战的要求，并给出合理依据；3）加载压力：考虑到临床实际，患者端（病原微生物端）宜施加一定压力，以更好模拟临床实际，可通过加压或一定高度静水压实现，但加载压力应大于临床使用部位静脉压，并给出压力确定依据；4）加载时间：考虑到试验目的需要，患者端加载微生物后，应保持一定时长，该时长应考虑临床最恶劣条件，并给出确定依据。例如，考虑到管路的装配、不同患者临床需要等因素影响，可保持45分钟时长等；5）样本量选择：应选择一定样本量样本进行研究，并给出样本量确定依据；6）管路更换：申请人应对患者管路更换及病毒测量的频次与进行合理性说明。明确病毒检测的试验方法及确定依据。7）样品选择：若配合多个规格患者管路，应考虑选择临床交叉污染风险相对较高的样品进行试验，如患者管路长度最短/单向阀间距离最短等。
除此之外，考虑到液路在与患者血路连通瞬时存在患者端致病微生物逆向回流导致交叉污染风险的可能性，申请人还应通过试验设计评价液路-血路瞬时开放条件下致病微生物逆向传播风险的可能性，试验条件需考虑到适配机器最小压力（如临床使用场景下的最低流速）、最大静脉压力等不利情形，其他条件可参考前述方案。
最后，申请人还应通过在说明书中增加相关操作警示控制产品使用风险。例如仅限在医疗环境条件下使用、患者管路使用完毕时应及时更换、操作人员应注意遵循产品使用规范、每次操作前严格遵循无菌操作规范更换无菌手套等。
我们来对其进行解读：
本次解答聚焦于“多患者使用”高压造影管路系统这一特殊设计产品。与传统的“一人一换”系统相比，这类产品（系统管路可在如24小时内多次使用，仅更换患者管路）因其多次使用和环境暴露的特性，带来了显著的额外风险。
CMDE的解答明确了多患者高压造影管路风险的评估必须重点关注两大核心问题：来自“环境端”的污染和来自“患者端”的逆向污染。
风险一：系统管路的微生物污染风险（环境/操作者引入）
这是指系统管路（多患者共用部分）在使用寿命内（如24小时或60次）被环境或操作者污染的风险。
- 污染源：解答中明确指出，风险来源于“多次穿刺加药”、“更换患者管路”、“加药口/接口的空气暴露”以及“使用者手操作”。
- 验证要求：企业必须通过“微生物挑战试验”来证明产品设计的可靠性。
- 试验关键点：
- 模拟临床：试验连接方式、更换频率必须与临床实际一致。
- 模拟使用：必须模拟宣称的“最大使用次数”（如60次）或“最长使用时间”（如24小时）进行挑战。
- 模拟污染源：应选择代表性的革兰氏阴性/阳性菌。
- 模拟最差位置：应在最易污染的部位（如穿刺器接口、系统管路与患者管路的连接处、医护手触碰部位）进行微生物接种（挑战）。
- 结果：验证在模拟使用后，液路（造影剂通路）中没有被污染。
这是企业在医疗器械注册时必须提交的核心验证资料之一，用以证明系统管路在宣称的寿命期内对“外部”污染的防护能力。
风险二：患者管路致病微生物逆向污染风险（患者引入）
这是更严重、更隐蔽的风险，即来自患者A血液通路的致病微生物（如病毒、细菌），通过患者管路“逆流”污染了系统管路，进而导致患者B发生交叉感染。
- 防护设计：企业必须首先从设计上（如单向阀、患者管路长度）防止逆流，并提交“回流压力阻抗”、“最小正压开启压力”、“最大阻隔逆向压力”等关键设计验证资料。
- 验证要求：同样需要进行“微生物挑战试验”，但与风险一的试验完全不同。
- 试验关键点：
- 模拟病原体：应选择代表性病原体，解答中特别举例“猪细小病毒”，因其颗粒小、穿透性强，能代表最恶劣的挑战。
- 模拟逆流：必须在患者端施加“大于临床静脉压”的压力，以模拟患者咳嗽、呕吐等导致的血液回流。
- 模拟最差时长：应在加载压力和微生物后，保持“临床最恶劣条件”的时长（如45分钟）。
- 模拟最差型号：应选择风险最高的样品（如“患者管路长度最短”的型号）进行试验。
- 结果：验证单向阀的两端及之间是否有病原体检出，证明单向阀能有效阻隔逆向污染。
- 瞬时污染：解答还要求额外评价“瞬时开放”（如刚连接血路）时的逆向传播风险，必须考虑“最低流速”和“最大静脉压”的不利情形。
风险控制：说明书的警示义务
最后，解答强调了风险控制的另一重要手段。即使产品通过了上述所有验证，企业仍必须在医疗器械说明书中增加明确的操作警示，例如：
- 严格遵循无菌操作规范（如更换手套）。
- 患者管路使用完毕后及时更换。
- 明确操作环境（仅限医疗环境）。
这符合医疗器械监督管理条例中关于注册人对产品全生命周期管理和风险告知的责任。对于此类高风险创新产品，企业在寻求专业的医疗器械注册咨询时，应确保对这两类微生物挑战试验给予最高度的重视。